Friday, 22. of August 2014

Trombosis y embolia

No solamente pacientes con válvulas artificiales necesitan una dilución de la sangre (anticoagulación) a largo plazo con antagonistas de la vitamina K (Marcumar®, Sintrom®, Coumadin®), sino cada vez más también pacientes que han desarrollado repetidamente trombosis (generalmente de las piernas) y/o embolias pulmonares. 

¿Qué es una trombosis?

Una trombosis es una oclusión de una vena. Las venas vuelven a transportar la sangre pobre en oxígeno del cuerpo al corazón. Todas las venas de la mitad inferior del cuerpo se reúnen en la transición de la cavidad abdominal a la torácica en la vena cava inferior, las venas de la mitad superior del cuerpo se reúnen en la vena cava superior. Ambas venas cavas desembocan en la aurícula derecha del corazón. De aquí, la sangre es bombeada al ventrículo derecho, y de allí a través de la arteria pulmonar al pulmón. En el pulmón, la sangre es enriquecida de oxígeno y vuelta a bombear a través de las venas pulmonares al corazón izquierdo (aurícula y ventrículo), desde allí a través de la aorta otra vez al cuerpo para abastecerlo de oxígeno (fig. 1).
Así, al obstruirse una vena de la pierna se produce una sintomática de estasis. La sangre se sigue bombeando por la arteria a la pierna, pero ya no puede derramarse por las venas.

Sintomática típica de la trombosis venosa profunda de la pierna.:

  • tumefacción de pierna o pantorrilla;
  • dolor, sobre todo bajo carga;
  • ocasionalmente, coloración azul rojiza;
  • piel tensa, la llamada “piel brillante”;
  • dolor a la presión en la pantorrilla;
  • dolor a la presión en la planta del pie.

No tienen que presentarse necesariamente todos los síntomas, muchas trombosis transcurren con ligeras molestias solamente, por lo cual lamentablemente no son reconocidas ni por el paciente ni por el médico responsable.
Pero las trombosis pueden aparecer por principio en todas las venas, así p.ej. en el intestino (trombosis de venas mesentéricas), el cerebro (trombosis sinusal intracraneal), los brazos, etc. Sin embargo, la localización más frecuente es la pierna, respectivamente la pelvis, puesto que aquí la presión líquida de la sangre es la mayor.

 

¿Qué es una embolia?

El trombo (tapón de coágulo) que obstruye la vena de la pierna puede soltarse y alcanzar a través del sistema venoso la vena cava inferior y de allí a través del corazón derecho, finalmente el pulmón. En el sistema pulmonar vuelve a disminuir la luz vascular, de modo que el trombo queda atascado en una arteria pulmonar. Aquí obstruye la vía sanguínea y conduce a un intercambio de oxígeno defectuoso en el territorio abastecido por la arteria pulmonar en cuestión.
Además se puede producir una retención de sangre en el corazón derecho y causar un fallo cardíaco inducido por la presión (el llamado cor pulmonale agudo).
Por esta razón, una embolia pulmonar es potencialmente amenazadora de vida y debe ser impedida absolutamente.

En caso de presentarse una embolia pulmonar se busca la trombosis causante que generalmente se encuentra en las piernas o en las venas pelvianas.

Síntomas de una embolia pulmonar:

  • disnea;
  • dolores de pecho dependientes de la respiración;
  • expectoración de sangre;
  • pérdida del conocimiento y colapso.

También para la embolia pulmonar vale que no todos los síntomas tienen que presentarse al mismo tiempo, respectivamente que la sintomática puede ser muy leve y por ello frecuentemente causa problemas diagnósticos. ¿Con qué frecuencia aparecen trombosis y embolias pulmonares?

La frecuencia de las trombosis es dependiente de la edad. En la edad infantil solamente juega un papel en niños gravemente enfermos, p.ej. en operaciones del corazón con catéteres.
A partir de la pubertad, la frecuencia aumenta rápidamente.
En la población general, la incidencia de la trombosis se sitúa alrededor de 1- 3/1000 habitantes. En determinadas situaciones de riesgo (ver la tabla), las tasas de trombosis son manifiestamente más altas. En Alemania fallecen al año aproximadamente 30.000 personas de una embolia pulmonar.

 

Factores de riesgo para trombosis y embolias pulmonares

Por regla general, son varios los factores que conducen a la formación de una trombosis:
1. Paro de la sangre (estasis), por lo cual las trombosis son especialmente frecuentes después de operaciones, al guardar cama durante un periodo prolongado, después del acodamiento de las venas, p.ej. al haber estado sentado en un asiento estrecho en el coche o en el avión, o también durante el embarazo a causa de la carga de las venas por la matriz.
2. La estasis de la sangre conduce a un cambio en la composición de la sangre, concretamente a una activación de la coagulación sanguínea, con lo cual aumenta considerablemente la tendencia a la formación de coágulos de sangre.
3. A menudo existe simultáneamente una lesión de la pared vascular, p.ej. por presión o lesión, pero también por toxinas bacterianas o sustancias cedidas por tumores malignos.
Hemos reunido los factores de riesgo típicos en la tabla.
Frecuentemente son necesarios varios factores de riesgo para la aparición de una trombosis o de una embolia pulmonar. Así p.ej. puede ser que la predisposición congénita a la trombosis permanezca totalmente oculta hasta que una paciente comience a tomar estrógenos y para más eventualmente sea operada. Este es el momento en el que se desarrolla una trombosis.
Afortunadamente, las trombosis de aparición espontánea en cualquier momento de la vida cotidiana son más bien poco frecuentes.

 

 

Factores de riesgo para la génesis de afecciones tromboembólicas:

  • Factores de riesgo adquiridos, factores de riesgo de la sangre / trombofilia

  • Tumores malignos

  • Inflamaciones crónicas (p.ej. reuma, enfermedades intestinales crónicas)

  • Diversos trastornos congénitos y adquiridos

  • Lipoproteína alta (a)

  • Déficit de proteína C / proteína S / antitrombina

  • Síndrome antifosfolipídico

  • Mutación G20210A de la protrombina

  • Resistencia a la PCA, respectivamente mutación Leiden del factor V

  • Alto nivel de homocisteína y mutación MTHFR-C677T

  • Operación, especialmente sustitución articular

  • El hecho de estar obligado a guardar cama

  • Sobrepeso

  • Embarazo, puerperio, ingestión de la píldora, sustitución de estrógeno en la menopausia

  • La edad

  • Viajes en avión prolongados, de más de 4 horas, o en coche, de más de 8 horas.

     

    ¿Cómo se diagnostica una trombosis/embolia?

    Existen varias posibilidades diagnósticas. En primer lugar se controla la sintomática al presentarse las molestias correspondientes, eventualmente también las situaciones de riesgo, con lo cual se puede estimar la probabilidad de una trombosis.
    En caso de existir una sospecha urgente de trombosis, generalmente se procede en primer lugar a una exploración por ultrasonido (llamada Doppler) de los vasos , con la cual se representa el flujo sanguíneo. Aparatos modernos e investigadores experimentados ya pueden emitir ahora un enunciado definitivo.
    Ocasionalmente se necesita además una exploración radiológica (llamada flebografía). En una vena del pie se inyecta un medio de contraste, de este modo se puede representar el reflujo en la imagen radiológica.
    En una embolia pulmonar existente se intenta representar mediante determinados métodos productores de imágenes, sea la irrigación sanguínea del pulmón o la ventilación.
    En la sangre se puede medir frecuentemente un aumento de la actividad de coagulación que se determina mediante el llamado „valor dímero D“. En una trombosis/embolia, los dímeros D generalmente se encuentran manifiestamente elevados. Aunque un alto valor del dímero D no comprueba la trombosis, un valor sin particularidades la puede excluir.

     

    ¿Cómo se procede a la terapia?

    1. Terapia aguda
    El objetivo más importante de la terapia aguda consiste en impedir una embolia pulmonar – en tanto que no haya surgido todavía – e impedir igualmente el crecimiento del trombo.
    Esto se alcanza diluyendo la sangre lo más rápidamente posible, por lo cual inmediatamente después del diagnóstico de una trombosis/embolia se administra al paciente una inyección intravenosa o subcutánea de heparina. La ventaja de la heparina reside en su acción rápida. Cuanto más rápidamente se produzca la dilución de la sangre, más improbables será la aparición de complicaciones.
    En trombosis venosas de la pierna se aplica además lo que se denomina terapia de compresión con medias o vendajes estrechos. De este modo se favorece el reflujo de la sangre y se alivian las molestias por estasis del paciente.

    2. Terapia prolongada
    En el transcurso del tratamiento se suele cambiar a una anticoagulación prolongada bajo forma de comprimidos (antagonistas de la vitamina K: Marcumar®, Sintrom®, Coumadin®). Esta inhibición más prolongada de la coagulación es muy importante, puesto que se pueden crear nuevas trombosis (recidivas) especialmente durante los tres meses que siguen a la primera .
    También la terapia de compresión de la pierna debe ser continuada a largo plazo, lo mejor sería durante uno a dos años después del evento, en dependencia de la magnitud de la trombosis. Esto es importante, puesto que la terapia de compresión ayuda a evitar una frecuente complicación tardía de la trombosis, el llamado síndrome postrombótico.
    En el síndrome postrombótico se producen alteraciones de la piel con pigmentaciones y afinamiento de la piel (“piel de pergamino”), sobre todo en la región del tobillo. Se pueden producir entonces heridas que curan difícilmente, que se suelen llamar “llagas abiertas“, Aquí, la terapia de compresión es muy eficaz en términos de profilaxis y con ello importante.
    La duración de la anticoagulación (dilución de la sangre) depende de la localización de la trombosis, de la historia clínica del paciente (perfil de riesgo) y también de una predisposición congénita a la trombosis (trombofilia) subyacente. (Informaremos sobre este tema en la entrega siguiente de la “Coagulación”).

    Una terapia prolongada o de por vida con antagonistas de la vitamina K (Marcumar®, Sintrom®, Coumadin®) generalmente es necesaria:

    • En caso de trastornos graves de la coagulación. ¡No todas las trombofilias necesitan una terapia de por vida!
    • En un estado después de trombosis o tromboembolias repetidas.
    • Después de una enfermedad amenazadora de vida especialmente grave, p.ej. trombosis sinusal intracraneal, trombosis mesentérica y muchas otras más.
    • En caso de existir factores de riesgo adicionales, p.ej. trastornos del ritmo cardíaco (fibrilación auricular), agujeros en el tabique cardíaco (foramen ovale abierto) y muchos otros más.


    En los pacientes que necesitan una anticoagulación prolongada también es posible la prescripción de un aparato Coagu-Check® para la autodeterminación del valor INR. Debe ser discutida con el seguro de enfermedad en cada caso individual.
    Intervalo INR deseado para una anticoagulación prolongada en caso de peligro de trombosis: INR 2,0 - 3,0. 

    Dr. med. Hannelore Rott, Specialist for Transfuison-Medicine, Königstr. 53, 47051 Duisburg/ Germany (2006)