Friday, 19. of December 2014

Vàlvulas cardíacas grandes – vàlvulas cardíacas pequeñas – ¿Cuáles son las diferencias?

El corazón es una bomba muscular. Su continua acción de bombeo mantiene la circulación sanguínea en marcha, y la sangre puede suministrar al cuerpo nutrientes y oxígeno. La parte izquierda del corazón bombea sangre rica en oxígeno, mientras que la parte derecha es enriquecida de sangre pobre en oxígeno. Tanto el corazón derecho como el izquierdo constan de dos cámaras, la aurícula y el ventrículo. Las aurículas son de paredes finas y sirven en primer lugar de reservorio de llenado para la sangre procedente del cuerpo y del pulmón, mientras que las dos cámaras principales poseen espesas paredes musculares que ejecutan la mayor parte de las acciones de bombeo.

 

 

 

 

El trabajo de las cuatro válvulas cardíacas

 

Las cuatro válvulas cardíacas que se encuentran a la entrada y a la salida de las cámaras principales guían el flujo sanguíneo en la dirección prevista por la naturaleza. La sangre venosa, pobre en oxígeno, procedente del cuerpo, pasa por las venas cava inferior y superior y alcanza la aurícula derecha, desde allí atraviesa la válvula tricúspides, pasa al ventrículo derecho y de éste a la válvula pulmonar y a la circulación pulmonar. Aquí, la sangre es enriquecida de oxígeno, y a continuación entra en la aurícula izquierda, desde la cual pasa por la válvula mitral al ventrículo izquierdo, en donde es bombeada a través de la válvula aórtica en la circulación mayor.

Las válvulas cardíacas se abren y cierran más de dos billones de veces.
Las cuatro válvulas cardíacas realmente funcionan como válvulas, que a través de su abrir y cerrar coordinado son responsables de que la sangre fluya en la dirección correcta. Constan de componentes tisulares flexibles, finas pero extremadamente robustas que a cada latido están expuestas a la extensión y a la presión.
El corazón humano late unas 100.000 veces al día, de lo cual resultan en el transcurso de toda una vida más de dos billones de latidos.
Una alteración patológica de una o todas las válvulas cardíacas restringe su funcionamiento y representa una carga para la función de bombeo de los corazones derecho e izquierdo. En un estadio avanzado, esta situación difícil solamente se puede cambiar mediante una intervención con un catéter cardiaco o con una operación del corazón.

 

 

Más de 40 años de operaciones de las válvulas cardíacas

 

Desde la operación de vanguardia de Hufnagel, que en 1951 implantó una válvula de esfera (vea la ilustración a continuación) construida por él en la aorta descendiente de un paciente con insuficiencia de válvula aórtica, el tratamiento quirúrgico de vicios de la válvula aórtica se ha vuelto una de las intervenciones más frecuentes en la cirugía cardiaca..
En 1960, la operación de las válvulas cardíacas fue introducida en la rutina clínica. En 1999 se implantaron en Alemania en total 18 285 válvulas cardíacas en diferentes posiciones. La mayor parte de ellas fueron válvulas artificiales.

 

Las válvulas cardíacas artificiales son pequeñas maravillas técnicas

 

Las prótesis valvulares se diferencian entre ellas por varias características, incluyendo su estabilidad, su trombogénesis (reducida formación de trombos), su perfil hemodinámico (el comportamiento de la sangre al pasar por la válvula cardíaca) así como su generación de ruidos. Dado que la mayor parte de las válvulas implantadas son mecánicas, solamente contemplaremos este tipo de válvulas cardíacas.
Las prótesis valvulares mecánicas se pueden subdividir según el tipo de función del cuerpo de cierre en válvulas de flujo sanguíneo periférico (la sangre fluye a lo largo del borde interior de la válvula) y válvulas de flujo sanguíneo central (la sangre fluye por el centro).
Las prótesis mecánicas con cuerpo de cierre central y flujo sanguíneo periférico se subdividen en dos grupos: Las prótesis valvulares tipo jaula-bola (Starr-Edwards, Smeloff-Cutter) y las prótesis valvulares tipo jaula-disco que ya no se fabrican actualmente.
La prótesis tipo jaula-bola – una válvula cardíaca mecánica de la primera generación - con flujo de sangre periférico consta de un anillo metálico 3, respectivamente 4 estribos de metal que forman una jaula. El anillo y los estribos están compuestos de una aleación de cromo/níquel/cobalto/molibdeno (estelita). El anillo de sutura se compone de tejido de polipropileno y teflón que recubre el anillo metálico con excepción de la parte interior expuesta al flujo de sangre. El cuerpo de cierre es un balón de caucho de silicona impregnado de sulfato de bario (un 2% de peso).

 

 

Prótesis mecánicas con flujo sanguíneo central tienen discos oscilantes o dos hemidiscos como cuerpos de cierre.

La estructura de la prótesis de dos hemidiscos, en este caso la de St. Jude Medical (con flujo sanguíneo central):

 

Los discos oscilantes se componen de un núcleo de grafito que está impregnado de wolframio (del 5 al 10 % de peso) para garantizar cierta radioopacidad. El núcleo de grafito está totalmente recubierto de pirólito (carbonado). La carcasa de la válvula es de pirólito. El cuerpo de cierre consta de 2 hemidiscos biplanos (aletas) que en posición cerrada forman un ángulo obtuso de 120º, en posición máxima abierta un ángulo de cada vez 85º con el plano del anillo de la prótesis. El anillo de sutura de la prótesis, mediante el cual se cose la válvula en la posición deseada, consta de terciopelo de dacrón.

 

La estructura de la prótesis de monodisco oscilante o de disco oscilante, aquí la de Medtronic Hall (con flujo sanguíneo central):

 

La válvula oscilante redonda, biplana, consta de pirólito con perforación circular en el centro e impregnación radioopaca – comparable a los discos oscilantes de St. Jude Medical. La carcasa de la válvula y el mecanismo de suspensión del disco oscilante son fabricados de (una pieza bruta) de titanio. La suspensión permiten la rotación libre del disco oscilante. Al abrirse, el cuerpo de cierre se mueve a lo largo de un gancho elevado guiado por el centro del disco. En posición mitral, este disco oscilante presenta un ángulo de abertura de 70 º, y en posición aórtica de 75 º frente al plano del anillo de la prótesis.

 

 

Las válvulas cardíacas artificiales son de diferentes tamaños

 

Las válvulas descritas son fabricadas en diferentes tamaños. Esto es debido a que personas de diferentes tallas también tienen válvulas cardíacas de diferentes tallas. Las válvulas cardíacas artificiales se fabrican en tamaños de 19 mm hasta como máximo 31 ó 33 mm.

 

¿Cómo se mide el tamaño de la válvula?

 

Con el anillo de sutura comprimido se indica el diámetro exterior para el tamaño de la válvula. Si el anillo de sutura es de tamaño extremo, esto representa una disminución del diámetro interior disponible para la tasa de flujo sanguíneo absoluto. Por lo tanto, los fabricantes de válvulas cardíacas artificiales están interesados en alcanzar la mayor tasa de flujo sanguíneo posible en cada tamaño de válvula para lograr así la mejor adaptación posible al estado anterior a la operación.
Cuando el cirujano cardíaco reemplaza una válvula cardíaca enferma, en la mayoría de los casos retira la válvula humana inalterada o enferma y la sustituye p. ej. por un implante tal como el arriba descrito. Al seleccionar el tamaño de una válvula mecánica o biológica, el cirujano se orienta por aquel diámetro del anillo de la válvula que se forma al haberse procedido a la excisión de la válvula humana – es decir, por el tamaño de la válvula natural del paciente.
Los fabricantes de válvulas cardíacas artificiales ofrecen para ello instrumentos de medición que representan una imagen de las dimensiones de la válvula, de manera que durante la operación es posible determinar el tamaño correcto de la válvula a implantar. Los tamaños de las válvulas se indican en mm.

 

¿Cuál es la influencia del tamaño de la válvula sobre el desarrollo ulterior?

 

Es fácil imaginarse que la tasa de flujo sanguíneo depende de la magnitud del caudal de paso de la válvula artificial.
En la sustitución de una válvula aórtica, el ventrículo izquierdo tiene que impulsar la sangre a través de la válvula cardíaca mecánica para transportar la sangre a la circulación mayor.

  • Cuanto mayor sea el diámetro interior de la válvula artificial, tanto mayor será la superficie de abertura y tanto más fácil el flujo de sangre.
    Sin embargo, una válvula cardíaca artificial siempre presenta cierto estrechamiento residual.
  • Cuanto más reducido sea el diámetro interior de la válvula, tanto más intensamente tendrá que bombear el músculo cardíaco para transportar la sangre.
     

¿Qué significa gradiente de presión?

 

El trabajo de bombeo del corazón se mide por la diferencia de presión existente delante de la válvula artificial en comparación con la presión apreciada detrás de la válvula. Este gradiente de presión se sitúa en término medio entre 10 y 20 mmHg. Una válvula cardíaca natural, sin embargo, no genera un gradiente de presión importante delante y detrás de la válvula. En base al tamaño de la válvula cardíaca es posible determinar la fuerza de bombeo del corazón:

  • Cuanto mayor sea el diámetro interior de la válvula cardíaca, tanto menor será la fuerza de bombeo que tiene que ejercer el corazón.
  • Cuanto más pequeño sea el anillo de la válvula, tanto mayor será el rendimiento de bombeo que tiene que aportar el corazón.
  • Una tensión arterial elevada causa un incremento de la aceleración del flujo sanguíneo.
     

Porqué los pacientes oyen el ruido de la válvula cardíaca

 

El anillo valvular de la válvula artificial representa un obstáculo no natural para el flujo sanguíneo. Esta es la razón por la cual detrás de la válvula mecánica en posición aórtica o mitral se crean ligeras “turbulencias”. Igual que en un arroyo creciente, también al paso rápido del caudal de sangre a través de la válvula artificial se generan turbulencias considerables. No solamente el cardiólogo puede oírlas con su estetoscopio, también el portador de una válvula cardíaca artificial puede oír este flujo así como el abrir y cerrar de los discos oscilantes, ocasionalmente incluso sin estetoscopio.

  • Así que casi cada válvula mecánica produce un pequeño fenómeno sonoro.
    Frecuentemente, en válvulas de mayor tamaño se reduce el ruido de la válvula. Además del ruido propiamente dicho, también la así llamada caja de resonancia del cuerpo humano juega un papel en la transmisión de los ruidos ocasionados por la válvula.
    Ahora se comprende, porqué los pacientes registran el ruido de la válvula con intensidad diferente.
    En base a los datos referidos a la calidad de la vida procedentes del estudio ESCAT se ha podido comprobar que aprox. el 10 % de los pacientes se sienten molestados por el ruido de la válvula directamente después de la operación. El 80 % de estos pacientes se acostumbra a este ruido, tan solo el 20 % de este grupo de pacientes, respectivamente el 2 % de todos los pacientes operados de válvulas cardíacas experimentan el ruido mecánico de la válvula como molesto, sufriendo las mujeres más de este ruido que los hombres. Especialmente el grupo etario entre 20 y 30, respectivamente 40 y 50 años desarrolla una sensación desagradable más intensa frente al ruido de las válvulas cardíacas.

 

¿Cuáles son las ventajas de una válvula cardíaca artificial?

 

La ventaja de una válvula cardíaca artificial también reside en que es de estabilidad prácticamente indefinida y que muestra condiciones de caudal de flujo comparables con la situación del flujo por válvulas cardíacas naturales. En una anticoagulación oral permanente, la trombogénesis (formación de coágulos) de las válvulas cardíacas aquí contempladas ya no juega ningún papel digno de mención.
Otros resultados del estudio ESCAT han demostrado que bajo el autocontrol de la coagulación se registra una formación de coágulos (trombogénesis) de tan sólo un 0,2 % por año/paciente durante los 2 primeros años. Esto corresponde a una tasa de complicaciones extremadamente baja.

 

PD Dr. med. Heinrich Körtke, Heart- and Diabetes-Center NRW, Georgstr. 11, 32545 Bad Oyenhausen/Germany (2005)