Trombofilia congenita (I) Mutuazione del Fattore V Leiden = APC-resistenza

Il difetto riguarda il cromosoma n. 1 (parte ereditarietà). Poiché tutti i cromosomi nell'uomo sono doppi, può essere colpito solo un cromosoma n. 1 (portatore eterozigoto, Fig. 5) o entrambi i cromosomi n. 1 (portatore omozigoto, Fig. 6). Si tratta di un difetto genetico ereditario che colpisce in maniera uguale uomini e donne (eredità autosomala dominante, cioè indipendente dal sesso). Per i consanguinei di 1° grado (figli, genitori, fratelli e sorelle) sussiste il 50% di probabilità di essere portatore di questa mutazione. È quindi spesso importante un'analisi familiare, soprattutto dei soggetti femminili prima che intraprendano l'assunzione di ormoni o prima di una gravidanza, e degli altri soggetti che hanno subito trombosi per avviare un'adeguata terapia.
Poiché i primi eventi trombotici si manifestano dopo la pubertà, i bambini dovrebbero essere esaminati verso la fine dell'età prescolare o eventualmente prima di un intervento, per rendere possibile un prelievo del sangue senza problemi.

Che conseguenze comporta questo tipo di trombofilia?

I soggetti eterozigoti presentano un rischio di tromboembolia circa 5-10 volte superiore, i soggetti omozigoti un rischio 80 volte superiore. In situazioni a rischio, in particolare se si assumono estrogeni (pillola anticoncezionale, preparati per menopausa) e in gravidanza, la probabilità di trombosi aumenta ulteriormente. Le portatrici eterozigote che assumono la pillola contenente estrogeni presentano un rischio 35 volte superiore. Altre situazioni a rischio sono interventi chirurgici, immobilizzazione a letto, immobilità delle gambe per ingessatura, fasciature ecc, lunghi viaggi in aereo o senza possibilità di movimento, tumori, malattie che comportano notevole perdita di liquidi (diarrea ecc.).
Inoltre si registra un'alta percentuale di complicanze in gravidanza: lo stato di gravidanza deve essere quindi tenuto sotto controllo e necessita eventualmente di una terapia eparinica.
Anche determinati farmaci possono aumentare il rischio di trombosi, ad esempio il cortisone in compresse, determinati antiormonali (p.es. tamoxifene) e altri ancora.

Come si tratta?

Il difetto genetico in sè non può essere trattato. I portatori asintomatici senza storia precedente di trombosi non necessitano di terapia continuata, devono tuttavia conoscere le possibili situazioni a rischio sopra descritte ed avere a disposizione sufficienti iniezioni di eparina. In tal modo si evitano con quasi ogni probabilità episodi di trombosi, visto che al di fuori delle situazioni a rischio sono una rarità.
Dopo una trombosi è invece raccomandata una terapia anticoagulante orale (Sintrom®, Coumadin®, Marcumar®). La durata del trattamento è di 6-12 mesi a seconda della gravità del caso. In caso di recidive, cioè di eventi ripetuti, o di una grave malattia antecedente (embolia polmonare, trombosi venosa cerebrale, trombosi venosa intestinale) è solitamente indicata una terapia anticoagulante duratura. Si tratta sempre di una decisione specifica per il singolo caso, poichè concorrono diversi aspetti individuali. Non sono rare le trombofilie combinate: molti pazienti presentano contemporaneamente diverse mutazioni della coagulazione che possono essere decisive nella scelta terapeutica.

L'assunzione di pillole anticoncezionali ed altri preparati con estrogeni dovrebbe essere sospesa. Eccezione: se a causa della malattia è comunque necessaria una terapia anticoagulante orale, sotto tale trattamento è possibile continuare a prendere il preparato ormonale.
Una terapia con l'aspirina nella fase acuta post trombosi o come profilassi in situazioni a rischio non è solitamente sufficiente.

In occasione di viaggi in aereo di durata superiore alle 4 ore dovrebbe essere presa in considerazione la somministrazione di eparina. Si raccomanda al paziente di consultarsi col medico curante. I pazienti sottoposti a terapia anticoagulante orale non hanno bisogno di ulteriori somministrazioni di eparina.

E se si desidera avere un figlio?

Oggigiorno la mutazione del Fattore V Leiden non è più un ostacolo alla maternità.
Una volta accertata la gravidanza, le donne che hanno già avuto una trombosi vengono trattate con eparina a basso peso molecolare una volta al giorno. Le pazienti imparano a eseguire autonomamente l'iniezione (sottocutanea) nella piega addominale. Non è difficile. La somministrazione di eparina deve continuare durante il puerpuerio sino a 6 settimane dopo il parto, poichè in questo periodo possono manifestarsi spesso delle trombosi. L'eparina non provoca danni al bambino poichè non penetra nella placenta.
Non aumenta il rischio di emorragia durante il parto. L'allattamento non costituisce alcun problema, poichè l'eparina non passa nel latte materno.
Le donne con mutazione del Fattore V senza episodi precedenti di trombosi necessitano solo del controllo della coagulazione durante la gravidanza e di una profilassi eparinica durante il puerpuerio.

Questo difetto è raro?

No! In Europa circa il 6-8 % della popolazione presenta questa mutazione. Ciò spiega anche l'incidenza relativamente alta delle malattie vascolari nelle popolazioni caucaische. Altre popolazioni in Asia e Africa non presentano tale mutazione. Quando una mutazione genetica colpisce più del 2% della popolazione si parla anche di "polimorfismo". La definizione giusta sarebbe quindi "polimorfismo del Fattore V".

Questa mutazione porta solo svantaggi?

Secondo diversi studi no! È stato rilevato che i portatori di questa mutazione hanno una perdita di sangue inferiore in caso di ferite, operazioni o parto. Probabilmente ciò è stato addirittura un vantaggio nel corso della storia dell'evoluzione (così si spiega anche il fatto di questa relativa frequenza del difetto). La mutazione ha quindi anche un lato positivo!

Che cosa si può fare?

Non vi sono purtroppo consigli per l'alimentazione che potrebbero influenzare positivamente la coagulazione. In caso di sovrappeso occorrerebbe tuttavia ridurre il peso con un'alimentazione equilibrata e ricca di vitamine. Il movimento regolare e l'attività sportiva sono consigliati per prevenire le trombosi (30 minuti di attività sportiva 3 volte alla settimana), anche in caso di già avvenuta trombosi. Solo in caso di trombosi appena avvenuta deve essere rispettata una pausa di circa 3 mesi.
Per evitare recidive di trombosi, è necessario attenersi al trattamento prescritto. Anche le calze contenitive (terapia di compressione) sono consigliabili in quanto possono minimizzare il rischio di una frequente complicazione successiva molto fastidiosa, la cosiddetta sindrome post-flebitica (gonfiori, alterazioni della pelle, ferite aperte). Le calze dovrebbero essere indossate regolarmente per due anni dopo l'evento trombotico. È anche importante tenere di sera le gambe sollevate, evitare il caldo e di prendere il sole. Ad alcuni pazienti arreca invece sollievo la sauna per l'alternanza di caldo e freddo. In questo caso bisogna provare, è una cosa soggettiva.

Dr. med. Hannelore Rott, Specialist in Transfusion-Medicine, Königstr. 53, 47051Duisburg/Germany(2006)