Thrombosis and embolism

Qu’est-ce qu’une embolie ?

Le thrombus (caillot) qui obstrue une veine peut se détacher et migrer dans le système veineux jusqu’à la veine cave inférieure et de là atteindre la partie droite du cœur, puis le poumon. Dans le système pulmonaire, la lumière des vaisseaux sanguins est plus étroite, de telle sorte que le thrombus peut se loger dans une artère pulmonaire où il bloque le flux sanguin, interrompant ainsi les échanges d’oxygène dans la zone irriguée par l’artère pulmonaire touchée.
De plus, le sang peut être refoulé dans la partie droite du cœur, ce qui entraîne une défaillance cardiaque du fait d’une augmentation de la pression (désigné par le terme de « cœur pulmonaire aigu »).
Une embolie pulmonaire met par conséquent en jeu le pronostic vital et une prévention de ce trouble est nécessaire.
La survenue d’une embolie pulmonaire fait rechercher la thrombose à l’origine du problème. En règle générale, la thrombose siège au niveau de la jambe ou des veines pelviennes.

Symptômes d’embolie pulmonaire: 

• essoufflement,
• douleurs thoraciques liées à la respiration,
• crachats sanglants,
• perte de connaissance et collapsus. 

Dans le cas de l’embolie pulmonaire également, tous les symptômes ne sont obligatoirement présents de manière simultanée ou bien les symptômes peuvent être très légers, ce qui rend parfois le diagnostic difficile à poser.

Quelle est la fréquence des thromboses et des embolies pulmonaires ?

L’incidence de la thrombose est fonction de l’âge. Dans l’enfance, elle ne survient que chez les enfants gravement malades, par exemple chez ceux faisant l’objet d’une intervention de chirurgie cardiaque impliquant l’emploi de cathéters.
A partir de la puberté, l’incidence augmente fortement.
Dans la population générale, l’incidence de la thrombose est d’environ 1 à 3 pour 1000 individus. La thrombose se produit beaucoup plus fréquemment dans certaines situations à risque (cf. tableau). Chaque année en Allemagne, environ 30 000 personnes décèdent d’une embolie pulmonaire.

Facteurs de risque de thrombose et d’embolie pulmonaire

Généralement, divers facteurs contribuent à la survenue d’une thrombose:
1. L’hémostase (arrête le saignement) : Les cas de thrombose sont par conséquent très courants à la suite d’une intervention chirurgicale ou d’immobilisation prolongée, en cas de compression des veines du fait par exemple de l’espace restreint réservé aux jambes dans les voitures ou les avions ou au cours d’une grossesse des suites d’une compression veineuse par l’utérus.
2. L’hémostase entraîne des modifications de la composition du sang et la coagulation sanguine est activée. Il est observé une forte tendance à l’augmentation de la formation de caillots.
3. La paroi d’un vaisseau sanguin est souvent lésée, du fait d’une compression ou d’un traumatisme par exemple, mais aussi du fait de la présence de toxines bactériennes ou de substances produites par une tumeur maligne.
Les facteurs de risque caractéristiques sont présentés dans le tableau.
Plusieurs facteurs de risque doivent parfois être associés pour que survienne une thrombose ou une embolie pulmonaire. Une thrombophilie constitutionnelle peut ainsi passer totalement inaperçue chez une femme jusqu’à ce que celle-ci commence à prendre des œstrogènes, puis subisse une intervention chirurgicale. C’est seulement à ce moment-là qu’une thrombose se constitue.
La survenue d’une thrombose spontanée reste heureusement quelque chose d’exceptionnel dans la vie courante.

Comment une thrombose ou une embolie sont-elles diagnostiquées ?

Le diagnostic s’effectue de plusieurs façons. Dans un premier temps, les symptômes rapportés par la personne présentant le trouble sont vérifiés ; le cas échéant, le risque et par conséquent la probabilité d’une thrombose sont également appréciés.
S’il paraît fondé de soupçonner une thrombose, la première mesure consiste généralement à prescrire la pratique d’une échographie des vaisseaux sanguins (Doppler). Cet examen fournit une image du flux sanguin. Aujourd’hui, la modernité des appareils et l’expérience des opérateurs permettent d’obtenir des résultats fiables.
Parfois, une radiographie supplémentaire s’avère nécessaire (phlébographie). Un produit de contraste est injecté dans une veine du pied et le retour veineux peut être mis en évidence par radiographie.
En cas d’embolie pulmonaire, il est tenté d’obtenir une image de la circulation du sang dans le poumon ou de la ventilation pulmonaire/par scintigraphie de ventilation.
Il est fréquemment observé une augmentation de l’activité coagulante du sang, mesurable à partir de la valeur du D-dimère. Chez les patients souffrant de thrombose/embolie, les valeurs du D-dimère sont souvent très élevées. Cependant, une valeur D-dimère élevée est insuffisante pour conclure à la présence d’une thrombose même si une valeur normale permet de l’éliminer.

Quel traitement ?

11. Traitement à la phase aiguë:
Le but principal d’un traitement à la phase aiguë est de prévenir la survenue de l’embolie pulmonaire si celle-ci ne s’est pas déjà produite ainsi que d’empêcher la formation de thrombus.
Cette prévention repose sur la réalisation d’une fluidification du sang dans les délais les plus brefs possibles. Dès qu’une thrombose ou une embolie a été diagnostiquée, le patient reçoit généralement de l’héparine par voie intraveineuse ou sous-cutanée. L’avantage de l’héparine est qu’elle agit rapidement. Le risque de complications est d’autant plus faible que le sang peut être fluidifié rapidement.
En outre, dans le cas d’une thrombose veineuse profonde, un traitement du nom de contention veineuse est mis en place et repose sur le port de bas serrés ou de bandes de contention. Ces moyens favorisent le retour veineux du sang et soulagent les symptômes de congestion.

2. Traitement à long terme:
Le patient est ensuite normalement mis sous traitement anticoagulant par voie orale au long cours (antivitamines K : Marcumar® - phenprocoumone, Sintrom® Mini-Sintrom® - acénocoumarone, Coumadin® - warfarine). Ce traitement anticoagulant à long terme est fondamental, de nouveaux thrombus pouvant se former cours des trois premiers mois, en particulier après une thrombose.
Le traitement par contention veineuse de la jambe doit également être poursuivi de façon prolongée, de préférence pendant un à deux ans à la suite de la thrombose, en fonction de sa gravité. Il s’agit-là d’une mesure importante, la contention veineuse pouvant aider à prévenir une complication fréquente de la thrombose, le syndrome post-thrombotique.
Les syndromes post-thrombotiques sont caractérisés par des altérations de la peau consistant en pigmentation et en amincissement général de la peau, notamment autour des chevilles. Des ulcères des jambes sont éventuellement observés. La contention veineuse constitue une mesure préventive très efficace et est par conséquent extrêmement importante.
La durée d’un traitement anticoagulant (fluidification du sang) dépend du siège de la thrombose, des antécédents du patient (profil en termes de risque), ainsi que de la présence éventuelle d’une thrombophilie ou d’une tendance à la thrombose. Ces points seront développés dans les prochains numéros de Coagulation.)

Un traitement au long cours ou à vie par antivitamines K (Marcumar®, Sintrom® Mini-Sintrom®, Coumadin®) s’impose habituellement:

• En cas d’anomalies congénitales graves de la coagulation. Une thrombophilie ne nécessite pas toujours un traitement à vie.
• Après une thrombose ou un accident thromboembolique.
• A la suite d’une maladie particulièrement grave, mettant en jeu le pronostic vital, comme par exemple une thrombose affectant les sinus cérébraux ou les veines mésentériques, ou de nombreux autres troubles.
• En présence de facteurs de risque supplémentaires comme une arythmie cardiaque (fibrillation auriculaire), une communication interauriculaire et bien d’autres facteurs prédisposants.

Les patients relevant d’un traitement anticoagulant à long terme peuvent éventuellement bénéficier d’un lecteur Coagu-Check® leur permettant de mesurer eux-mêmes leur INR. Veuillez consulter votre assurance maladie pour de plus amples renseignements.
La fourchette de valeurs cibles de l’INR pour un traitement anticoagulant à long terme en cas de risque thrombotique est comprise entre 2 et 3. 

Dr. med. Hannelore Rott, Specialist for Transfusion-Medicine, Königstr. 53, 47051 Duisburg (Allemagne) (2006)