Arythmie cardiaque

L’arythmie cardiaque (rythme cardiaque irrégulier) est un sujet complexe. La plupart des personnes présentent un rythme du coeur irrégulier à un moment ou un autre (que leur coeur soit malade ou non). De nombreux individus souffrent fréquemment d’arythmie cardiaque, et pour certains c’est un trouble qui dure toute la vie. Comme vous le voyez, l’arythmie cardiaque diffère d’une personne à l’autre. Pour de nombreuses personnes, la question est de savoir si l’arythmie est sans danger ou si elle constitue un risque, si elle peut être traitée et si, en tant que patients touchés par la maladie, elles ont la possibilité d’intervenir pour prévenir sa survenue.

La plupart des patients présentant une atteinte valvulaire cardiaque ont un rythme du coeur irrégulier. Chez certains, la chirurgie valvulaire cardiaque permet de réduire l’arythmie ; chez d’autres, elle ne fait que l’aggraver. Je connais bien les problèmes rencontrés chez ce type de patient dans le cadre de ma pratique quotidienne, qui comprend une surveillance des patients atteints de valvulopathie et plus particulièrement de ceux ayant subi une intervention de chirurgie valvulaire cardiaque. L’arythmie cardiaque est un sujet très débattu. L’enchaînement normal des différentes phases de l’activité vitale du cœur qui aboutit au battement rythmé du cœur est régulé par une suite de mécanismes complexes. Dans ce numéro de Heart Valve et dans les numéros suivants, je vais traiter de plusieurs points correspondant aux questions qui me sont posées par les patients ayant fait l’objet d’une chirurgie valvulaire cardiaque et qui portent sur l’arythmie dont ils sont atteints. Pour appréhender ce que signifie une arythmie cardiaque, il est nécessaire de comprendre le fonctionnement normal du cœur et en particulier de ce qui constitue un rythme cardiaque normal. Je vais commencer par décrire brièvement le rythme cardiaque normal et expliquer la manière dont est produit un battement cardiaque.

Le cœur est une pompe qui permet au sang de circuler en permanence dans le corps, alimentant ainsi les cellules de tous les organes en oxygène, en nutriments et autres substances vitales. Son activité de pompage est régulée par un système de déclenchement et de conduction d’impulsions à l’intérieur du cœur. Il s’agit d’impulsions électriques grâce auxquelles le muscle cardiaque se contracte et se relâche en alternance. Le stimulateur cardiaque naturel à l’origine des impulsions électriques est le nœud sinusal. Il est situé à proximité de la paroi musculaire supérieure de l’oreillette droite. Le nœud sinusal est un groupe de cellules musculaires spécialisées qui sont regroupées et sont capables, selon les besoins, de déclencher entre 50 et environ 150 impulsions par minute. Chaque impulsion est transmise à travers le coeur, ce qui provoque sa contraction. La contraction expulse hors du cœur le sang qui était passé des oreillettes aux ventricules. Lors de la phase de relaxation ou de récupération, les ventricules qui sont presque vides aspirent de nouveau du sang des oreillettes.

Il existe des voies musculaires spécifiques qui propagent l’influx électrique du nœud sinusal à travers les oreillettes et de là jusque dans les cavités cardiaques principales, les ventricules. Entre le système de conduction des impulsions des oreillettes et le système de conduction des ventricules, les voies convergent au centre du cœur, à un endroit connu sous le nom de nœud auriculo-ventriculaire (ou nœud de Tawara). Si le nœud sinusal n’est pas disponible pour déclencher les impulsions, le nœud auriculo-ventriculaire peut également agir comme commande des impulsions. Cependant, le nœud auriculo-ventriculaire est uniquement un remplaçant provisoire, parce qu’il n’atteint pas le même degré de performance que le nœud sinusal. Il est néanmoins suffisamment puissant pour assurer le maintien à court terme de l’activité cardiaque et du débit cardiaque, bien qu’à un rythme légèrement plus lent. En outre, des symptômes physiques comme des étourdissements ou une faiblesse générale peuvent survenir. En cas d’échec du nœud auriculo-ventriculaire, une structure plus éloignée (du nom de faisceau de His) est alors en mesure d'assurer le rôle de stimulateur cardiaque, bien qu’à un rythme cardiaque encore plus lent, susceptible d’entraîner la perte de conscience du patient concerné.

En résumé, une arythmie cardiaque peut se produire lorsqu’il y a atteinte de l’élément déclenchant les impulsions (nœud sinusal) et/ou du système de conduction des impulsions. Avant de poursuivre dans le numéro suivant en abordant le sujet même des arythmies cardiaques, il semble utile d’expliquer comment la propagation de signaux électriques du cœur peut être enregistrée.

Les courants électriques qui se propagent dans le cœur peuvent être enregistrés sous la forme d’un électrocardiogramme (ECG). L’ECG est capable de détecter les minuscules courants qui traversent le coeur et de les transcrire sous la forme d’un tracé sur papier millimétré. Pour réaliser un ECG, le médecin ou son assistant place des électrodes à certains endroits du thorax, des bras et des jambes du patient. Des fils relient les électrodes à l’appareil de mesure, où l’activité cardiaque est enregistrée sur papier par un style sensible. Une activité cardiaque normale se traduit par un tracé typique sur le papier avec des pics et des courbes caractéristiques. L’arythmie cardiaque et d’autres pathologies cardiaques peuvent modifier l’aspect du tracé (à la suite d’un infarctus du myocarde ou du fait d’un épaississement du myocarde, par exemple). L’ECG étant la manière la plus simple de déceler un rythme cardiaque irrégulier ou d’autres troubles cardiaques, il est fréquemment utilisé. De plus, un enregistrement électrocardiographique est réalisé en toute innocuité et ne présente aucun risque pour le patient.

Extrasystoles

Lorsque le coeur « rate » un battement, on parle d’extrasystoles ou encore de palpitations, de rythme de galop, etc. Elles sont ressenties comme quelque chose de désagréable par la personne affectée. Pour certains, l’extrasystole est perçue comme une impression de « raté » sur un seul battement qui a pour effet de ralentir le rythme cardiaque ; pour d’autres, c’est une accélération du rythme cardiaque et d’autres encore la ressentent comme un rythme cardiaque irrégulier. Chez certaines personnes, l’extrasystole alterne ralentissement, accélération et irrégularité du rythme cardiaque.

Si vous consultez pour ces symptômes, en règle générale le médecin écoutera le rythme de votre coeur et prescrira en outre un ECG (électrocardiogramme). L’examen pourra révéler que cette extrasystole n’était qu’un épisode passager et qu’il n’est pas visible sur le tracé électrocardiographique. C’est la raison pour laquelle l’ECG d’une durée de 24 heures est particulièrement important pour mettre en évidence les raisons d’un rythme cardiaque irrégulier. Dans de nombreux cas, cet examen permettra de diagnostiquer directement le trouble rythmique responsable de l’extrasystole. Souvent, le problème vient de battements cardiaques surnuméraires trouvant leur origine dans les oreillettes ou les ventricules. L’écart entre un battement supplémentaire de ce type et un battement cardiaque normal peut être plus court ou plus long qu’habituellement. Parfois, un battement cardiaque supplémentaire est ressenti comme particulièrement fort. Outre ces battements cardiaques supplémentaires, d’autres arythmies cardiaques peuvent être perçues comme une impression de « raté » sur un battement ou rythme de galop. Elles peuvent quelquefois prendre la forme d'épisodes brefs de fibrillation auriculaire et se manifester par un rythme cardiaque plus rapide ou plus lent, ou encore se traduire par des phases courtes de battements cardiaques réguliers, beaucoup plus rapides (tachycardie sinusale). Sont également courants les doublets/bigeminy/dicrotic pulse ?/dicrotic extrasystoles ainsi que de brefs épisodes constitués de plusieurs battements supplémentaires.

Les extrasystoles ont de multiples causes. Chez de nombreuses personnes (que leur coeur soit en bonne santé ou malade), le coeur peut « sauter » un battement en cas d’émotion (qu’il s’agisse de joie ou d’anxiété). Chez les personnes présentant des maladies cardiaques, une coronaropathie, une cardiomyopathie ou une atteinte valvulaire sont autant de causes supplémentaires. Il existe également des médicaments ayant comme effet secondaire de provoquer ou de majorer des extrasystoles. Chez certaines personnes, la caféine, la nicotine ou l’alcool sont à l’origine d’extrasystoles.

Chez beaucoup de patients, une fibrillation auriculaire occasionnelle ou persistante peut s’avérer être la cause de la sensation de « raté » perçue par le patient. Dans ce type d’arythmie, les oreillettes fibrillent, c’est-à-dire qu’elles ne se contractent plus comme elles le devraient, et la propagation des impulsions de l’oreillette au ventricule devient complètement anarchique.

Des pathologies non liées au coeur peuvent également provoquer un rythme cardiaque irrégulier. Un dysfonctionnement de la thyroïde ou une carence minérale (notamment en potassium) sont souvent en cause.

Il est important de diagnostiquer un rythme cardiaque irrégulier pour être en mesure d’identifier le trouble cardiaque sous-jacent avec exactitude. Comme expliqué plus haut, l’irrégularité des battements cardiaques ressentie subjectivement peut cacher diverses formes d’arythmie cardiaque qui sont objectivables. Ces différents troubles du rythme cardiaque nécessitent des approches thérapeutiques différenciées. L’ECG normal et celui réalisé en continu sur 24 heures sont essentiels au diagnostic. Des explorations complémentaires peuvent se révéler nécessaires comme un ECG pratiqué lors d'une épreuve d'effort ou une échocardiographie et, dans certains cas, un cathétérisme cardiaque et des mesures électrophysiologiques (examens faisant appel à une sonde cardiaque qui est utilisée pour mesurer le courant ou fournir des impulsions électriques à divers endroits du coeur).

Comme mentionné plus haut, le type et la gravité de l’arythmie cardiaque sous-jacente jouent un rôle crucial dans le choix du traitement administré pour un rythme cardiaque irrégulier. Chez de nombreuses personnes, l’extrasystole perçue subjectivement résulte de battements cardiaques individuels surnuméraires, sans qu’il y ait de signes de troubles organiques. Dans ce cas, il est possible que le traitement ne soit heureusement pas nécessaire. Cependant, lorsque ces battements cardiaques supplémentaires déclenchent des sensations désagréables, de forte intensité, et qu’ils affectent le patient, un traitement médicamenteux, essentiellement à base de bêtabloquants, pourra être tenté. Il s’agit là d’une approche symptomatique visant à améliorer la qualité de vie sans nécessairement la prolonger. Si la cause d’un rythme cardiaque irrégulier est une maladie cardiaque ou un autre trouble organique, cette maladie ou ce trouble doivent être traités en premier lieu. Dans de nombreux cas, l’arythmie disparaîtra d’elle-même.

Certaines arythmies cardiaques qui sont à l’origine de la perception d'un rythme cardiaque irrégulier par le patient ont un impact défavorable sur le pronostic vital sans qu’elles soient ressenties comme particulièrement désagréables ou sans que soit détectée de maladie sous-jacente importante. L’une d’entre elles est la fibrillation auriculaire, déjà citée ; une autre arythmie cardiaque est caractérisée par la survenue paroxystique d’une ou de nombreuses extrasystoles ventriculaires consécutives. Les problèmes spécifiques associés à cette arythmie cardiaque et les moyens de la traiter seront discutés dans le prochain numéro de Heart Valve.

Symptômes de rythme cardiaque irrégulier par ordre de fréquence :

• palpitations,
• essoufflement,
• transpiration,
• douleurs thoraciques, sensation d’oppression,
• fatigue,
• nausée, céphalées (maux de tête),
• anxiété,
• étourdissements,
• fréquence mictionnelle augmentée,
• aucun symptôme.

Dr. med. Klaus Undeutsch, Rehabilitation Clinic for heart diseases, 57319 Bad Berleburg (Allemagne) (2003)